Índice

El Concepto de Disociación en distintos autores. 3

Definición de Disociación y Trastorno Disociativo. 5

Cómo diagnosticar un Trastorno Disociativo. 6

Instrumentos Psicométricos. 8

La relación entre Trauma y Disociación. 10

Apego y Disociación. 11

Los componentes somáticos del trauma. 12

Un modelo teórico integrador: El concepto de disociación somatoforme. 14

El modelo Estructural de Disociación. 14

El Modelo BASK. 15

El Modelo SIBAM de Peter Levine. 15

El tratamiento de los Trastornos Disociativos. 16

BIBLIOGRAFIA . 18

La Disociación: Un término confuso:

1. La palabra “disociación” se emplea en la literatura para designar conceptos diferentes, ya sean síntomas, mecanismos psíquicos o trastornos mentales.

2. Existen términos como el de “conversión” que se mantienen en el DSM-IV como una herencia de la tradición psicoanalítica, pero no encaja en una clasificación ateórica que no está basada en el modelo psicoanalítico.

3. Las clasificaciones internacionales se basan en la descripción clínica de síntomas y no en el mecanismo etiopatogénico. Por ello hay trastornos conectados por su etiopatogenia como el Trastorno por Estrés Postraumático, los Trastornos Disociativos y Conversivos y los Trastornos por Somatización, que están clasificados en distintos capítulos. Esto no facilita a los profesionales una comprensión global de los fenómenos psíquicos.

4. La dualidad mente-cuerpo propia del pensamiento médico-científico occidental ha llevado a separar trastornos muy ligados como los Trastornos Somatoformes, Conversivos y Disociativos, en base únicamente de que la sintomatología se exprese a través del cuerpo o de funciones psíquicas.

5. Algunos autores hablan de la disociación como un fenómeno normal, estableciendo un continuum que va desde la disociación cotidiana y adaptativa hasta el otro extremo, donde estaría el TID. Otros consideran la disociación como un mecanismo patológico.

6. El concepto de disociación que estamos acostumbrados a manejar implica una disminución o estrechamiento de la conciencia. En esta concepción nos encajan bien síntomas como el estupor disociativo o la despersonalización. Sin embargo la psicopatología del TID se corresponde no con una disminución del nivel de conciencia, sino con una fragmentación de la misma. En el primer caso (estupor disociativo), estamos ante una concepción vertical de los distintos estados de conciencia: de menor a mayor nivel. En el segundo caso (TID) se trata de una concepción horizontal de la disociación: hay una escisión o separación entre distintos estados de conciencia, que no tienen por qué estar a niveles distintos.

7. También es controvertido si algunos conceptos incluidos en las escalas de evaluación como la absorción (perderse o ensimismarse en los propios pensamientos, una película, etc) son o no fenómenos disociativos.

El Concepto de Disociación en distintos autores.

El concepto de disociación fue definido por Pierre Janet (1859-1947), e influirá posteriormente en Freud y Jung (Halberstdadt-Freud, 1996). En sus primeros trabajos Janet propone una teoría de la disociación patológica o “desagregación” como una predisposición constitucional en los individuos traumatizados. Conceptualiza la disociación como una defensa frente a la ansiedad generada por las experiencias traumáticas, que persistirá en forma de “ideas fijas subconscientes” en la mente del paciente, afectado su humor y su conducta. La disociación llevará a un estrechamiento de la conciencia en el cual unas experiencias no se asociarán con otras.

Breuer y Freud inicialmente (1893) consideran que “la escisión de la conciencia… está presente a un nivel rudimentario en toda historia y la tendencia de estos a disociarse, con la emergencia de estados anormales de conciencia, es el fenómeno básico de estas neurosis”

Sin embargo, Freud abandona en 1897 la visión de que el trauma o el abuso sexual en la infancia temprana era lo que provocaba la disociación grave en las pacientes histéricas. En su lugar, desarrolla la teoría de la neurosis en la cual un trauma interno en la forma de deseos infantiles y fantasías, en especial el Complejo de Edipo, juega un papel dominante en la estructura de la mente. Esta teoría de Freud de que los antecedentes traumáticos son producto de la fantasía de pacientes histéricas subyace en muchos de los enfoques actuales de la disociación, por ejemplo en la idea de que las informaciones de abuso sexual o los síntomas disociativos son “fantasías” o “llamadas de atención”.

Un discípulo de Freud, Paul Federn tendrá gran influencia en el desarrollo de la teoría de los estados del yo (Watkins, 1997). Federn y Weiss definirán el concepto de estado del yo como “un sistema organizado de conducta y experiencia cuyos elementos se han reunido entorno a algunos principios comunes, y que están separados de otros estados por límites que son más o menos permeables”.

Hilgard (1977, 1994)) enunciará la llamada Teoría de la Neodisociación, a partir de sus estudios sobre hipnosis. Considera la disociación como un sistema de ideas desconectado de la conciencia por una “barrera amnésica”, pero que mantiene reacciones lógicas y realistas entre ellas. Describió también el fenómeno de “observador oculto”, detectado bajo hipnosis, en el que una parte de la persona sabe de la presencia de un dolor, que la parte consciente desconoce.

Bowers (1990) elabora una modificación de la teoría de la Neodisociación, en la que rechaza el concepto de barrera amnésica y enfatiza el de alteración del control. No siempre la amnesia está asociada a la disociación. Bowers parte de un modelo de control jerárquico de la mente, en el que habría una función de control superior (metaconciencia) que quedaría abolida en la disociación y en la hipnosis. Esta función de control superior estaría relacionada con las áreas frontales cerebrales.

Etzel Cardeña (1994) propone la siguiente síntesis de las diversas aplicaciones del término disociación en la literatura:

1. Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados.

1. 1. Disociación como la ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes o conductas salientes. Un ejemplo que entra dentro de las experiencias normales es conducir un coche de modo automático mientras se mantiene una conversación.

1. 2. Disociación como la coexistencia de sistemas mentales separados que deben ser integrados en la conciencia de la persona, su memoria o identidad. El caso extremo sería el trastorno de identidad disociativo. Es este concepto el que más difícil de asimilar por los profesionales y será en el que más se insistirá en este libro. Si no partimos de este mapa conceptual será imposible entender correctamente los trastornos disociativos más graves y la planificación del tratamiento.

1. 3. Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la introspección verbal que el paciente refiere. El individuo tiene acceso a la conducta o percepción, pero existe una contradicción o inconsistencia. Una paciente sentía como caían sus lágrimas pero decía “es extraño, porque no me siento triste…”. Otras veces podemos observar cómo un paciente relata un hecho traumático sin que manifieste una reacción emocional lógica ante lo que está contando.

2. Disociación como una alteración en la conciencia normal, que se experimenta como una desconexión del yo o del entorno. En la desrealización y despersonalización esta desconexión es cualitativamente distinta de la experiencia ordinaria. Es decir, no se trata de una simple disminución del nivel de conciencia, sino un cambio en la forma de percibirse a si mismo o a la realidad circundante.

3. Disociación como un mecanismo de defensa. Sería un rechazo intencional, aunque no necesariamente consciente, de información emocional dolorosa. Las definiciones previas (más cercanas a las teorías de Jung y Janet) definen la disociación como un proceso automático ante emociones de alta intensidad (sin que el contenido tenga que ser necesariamente conflictivo). La conceptualización como mecanismo de defensa forma parte de las teorías psicoanalíticas.

Algunos autores definen también la disociación como un mecanismo de defensa, pero no en el sentido psicoanalítico, sino partiendo de la etología. Desde esta perspectiva la disociación sería análoga a la respuesta de congelación en animales que están siendo atacados por un depredador (Ludwig, 1983; Ironside, 1980; Levine, 1997; Scaer, 2001) Su función sería reservar energía para la huída, hacer perder interés al agresor, o anestesiar a la víctima para minimizar el sufrimiento.

Definición de Disociación y Trastorno Disociativo

Disociación No Patológica

Muchos fenómenos disociativos no pueden ser considerados patológicos. Existen cambios en el estado de conciencia que no están inducidos orgánicamente, no se producen como parte de un trastorno psiquiátrico e implican la alteración o separación temporal de lo que se experimenta normalmente como procesos mentales integrados (Butler, 2004).

Estos fenómenos disociativos serían: quedarse absorto en actividades cotidianas, soñar despierto y fantasear, sueños.

Disociación Patológica.

Algunos autores (Cardeña, 1994) han propuesto que el término disociación se aplique únicamente (a fin de que resulte útil como concepto) a casos en los que existe una desconexión del yo con aspectos centrales de la experiencia.

Las clasificaciones internacionales definen los Trastornos Disociativos como basados en “una alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno” (DSM-IV) o “la pérdida total o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales” (CIE-10).

Cómo diagnosticar un Trastorno Disociativo

Se recogen varios tipos de trastornos disociativos:

1. Amnesia Psicógena

2. Fuga Psicógena

3. Fenómenos de Trance y Posesión

4. Despersonalización y Desrealización

5. Trastornos (disociativos) de Conversión (Sólo en la CIE-10 están incluídos entre los trastornos disociativos)

6. Trastorno de Personalidad Múltiple (CIE-10) o Trastorno de Identidad Disociativo (DSM-IV)

7. Trastorno Disociativo No especificado.

Dado que el Trastorno de Identidad Disociativo (TID)es el trastorno más complejo y sobre el que existe más controversia, daremos algunas referencias sobre el tema:

Kluft (1897) describe una serie de signos sugestivos de TID entre pacientes psiquiátricos:

1. Tratamientos fallidos previos.

2. Tres o más diagnósticos previos.

3. Concurrencia de síntomas psíquicos y somáticos.

4. Síntomas y niveles de funcionamiento fluctuantes.

5. Dolores de cabeza importantes y otros síndromes dolorosos.

6. Distorsiones en el tiempo, lapsos de tiempo o amnesia franca.

7. Le comentan conductas que no recuerda.

8. Otros notan cambios observables.

9. Descubre objetos, producciones o escritos entre sus pertenencias que no recuerda haber hecho o no reconoce.

10. Oír voces (más del 80% experimentadas como intrapsíquicas), que se experimentan como algo separado del individuo y con frecuencia inducen al paciente a hacer alguna actividad.

11. El paciente utiliza el “nosotros” en sentido colectivo refiriéndose a sí mismo, o habla de si mismo en tercera persona (esto en nuestra experiencia es bastante poco frecuente, sobre todo en entrevistas iniciales)

12. Se hacen evidentes otras personalidades por medio de la hipnosis o entrevistas facilitadas por sustancias, como el amobarbital.

13. Historia de abuso sexual en la infancia

14. Incapacidad para recordar eventos infantiles entre las edades de 6 a 11 años.

En entrevistas breves es especialmente difícil detectar algunos signos de multiplicidad como las transiciones de un alter a otro. En entrevistas prolongadas al paciente le resulta difícil mantener un control absoluto de la conducta y es más fácil observar cambios. A veces no se observan evidencias de TID durante la entrevista pero a lo largo de consultas sucesivas se van observando inconsistencias en el comportamiento, recuerdos diferentes o amnesias, que si vemos en perspectiva nos van orientando a un diagnóstico de trastorno disociativo. En ocasiones los síntomas se presentan en la vida cotidiana del paciente, pero no resultan excesivamente evidentes: aquí puede ayudar pedir al paciente que escriba un diario, en el que pueden evidenciarse aspectos que no se ven en la consulta.

Aun con una evaluación detenida y sistemática, algunos pacientes hacen un esfuerzo inmenso por ocultar o disimular sus síntomas y en otras ocasiones son sencillamente incapaces de recordarlos: en algunos casos, por ejemplo, no son conscientes de sus amnesias. Puede que los que les rodean les señalen estos hechos, pero ellos pueden rechazar o reinterpretar sus comentarios.

Instrumentos Psicométricos.

En la web se puede acceder a varias escalas y entrevistas estructuradas, que ayudarán a hacer un diagnóstico sistemático de disociación

La Escala de Experiencias Disociativas: DES (Bersntein y Putnam, 1986) es una escala de screening autoadministrada de 28 items. Es un buen filtro para pasar sistemáticamente a todos nuestros pacientes, de cara a seleccionar aquellos que precisarían una evaluación más detenida

Hay un grupo de preguntas que son más representativas de disociación patológica: no tiene el mismo significado no enterarse de parte del camino mientras vamos en coche (una experiencia muy común) que oír voces en la cabeza (un fenómeno más lejos de la experiencia cotidiana, aunque no tan inusual como podríamos pensar). Estos items se agrupan en una subescala (el DES-T), que puede ser una forma abreviada de evaluar disociación en nuestros pacientes:

- Encontrarse a uno mismo en un lugar sin saber cómo había llegado allí

- Encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias sin recordar haberlas comprado

- Verse a uno mismo sentado al lado de si mismo, o viéndose del mismo modo que están viendo a otra persona

- No reconocer a veces a amigos o miembros de la familia

- Sentir que otras personas, objetos y el mundo que le rodea no es real

- Sentir que su cuerpo no le pertenece

- Actuar en una situación de modo completamente diferente comparado otras situaciones, hasta el punto de casi parecer otra persona

- Oír voces dentro de la cabeza que les dicen cosas o comentan cosas que ellos están haciendo.

Cuestionario de Disociación Somatoforme: SDQ-20 (Nijenhuis y cols, 1996). Aunque los trastornos somotoformes no están considerados como trastornos disociativos en el DSM-IV, la fuerte correlación entre trastornos disociativos, somatoformes, síntomas conversivos y síntomas de somatización, indica que pueden ser manifestaciones de un mismo principio subyacente (Nijenhuis, 2000).

Se trata, al igual que el DES, de un cuestionario autoadministrado de 20 items, que incluye síntomas positivos como dolor o pseudocrisis y negativos como parálisis o anestesia

La Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) de Ross incluye una parte de síntomas somáticos de origen no orgánico, exploración de psicopatología depresiva, consumo de tóxicos, y síntomas de trastorno límite de personalidad. Explora primero de modo indirecto indicios de disociación: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, etc, para pasar después a síntomas más claros (sentir que tiene otra personalidad, actos controlados por otra persona,…). También recoge datos sobre experiencias extrasensoriales (los síntomas disociativos son muchas veces interpretados de ese modo por los pacientes). Explora de modo exhaustivo historia de abuso sexual o físico en la infancia.

Dentro del campo de la disociación una referencia obligada es el apéndice de trastornos disociativos de la SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IVR), la SCID-D, de Marlene Steinberg. (1994a, 1994b). Esta escala no es de distribución gratuita, por lo que no puede bajarse de la web, pero esperamos que se publique pronto en nuestro idioma. El libro de la autora, único sobre este tema traducido al castellano, describe pormenorizadamente los capítulos de la escala: amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de identidad. En el texto pueden encontrarse breves subescalas que permiten realizar una evaluación inicial, y decidir en qué sujetos sería necesario pasar la escala completa

Si el lector prefiere un guión más parecido a una entrevista clínica, Loewenstein (1991) ha desarrollado un cuestionario que, sin ser una prueba estandarizada, permite una exploración exhaustiva de los síntomas disociativos: El Examen del Estado Mental. El artículo del autor es una referencia obligada en este terreno y su lectura es muy aconsejable para aquellos que estén interesados en el tema y puede también encontrarse en la web.

La relación entre Trauma y Disociación.

Los síntomas disociativos están incluidos en la descripción clínica del Trastorno por Estrés Postraumático tanto en la DSM-IV como en la CIE-10. Y aunque los trastornos disociativos no estén clasificados cerca del Trastorno por Estrés Postraumático, muchos autores los consideran los dos extremos de lo que ha dado en llamarse el “Espectro Postraumático” en el que también estarían incluidos los Trastornos de Personalidad Límite. Numerosos estudios avalan que los Trastornos Disociativos, y en especial el TID, son el resultado de traumas psicológicos graves y repetidos, que se inician generalmente en la infancia (Braun, 1990; Chu, 1991; Bernstein y Putnam, 1986; Coons, 1990; Ross, 1991; Saxe, 1993; Van der Kolk y Kadish, 1987)

Trauma y disociación están conectados, pero esta conexión no es directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en la infancia se ha asociado con patologías muy diversas: depresión, ansiedad, mala autoestima, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodestructivas, trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas, trastornos alimentarios, somatización, etc (Chu, 1998). Además, en las personas con diagnóstico de Trastorno de Identidad Disociativo la incidencia de abuso sexual es del 85-90% pero no olvidemos que en muestras clínicas la prevalencia de abuso sexual en mujeres es también muy alta: 44-77% (Tilman, 1994).

Tampoco en todos los trastornos disociativos vamos a encontrar abuso sexual temprano o maltrato físico. Es posible que los datos estén sesgados al estar hechos sobre muestras clínicas. En un estudio de Ross (1991) sobre población general, los sujetos que cumplen criterios de TID raramente refieren historias de abuso, y parecen experimentar mucha menos psicopatología.

Aún teniendo en cuenta estas consideraciones, cuando evaluamos un paciente con un Trastorno Disociativo, especialmente si hablamos del TID en nuestra consulta, es altamente probable (aunque no obligatorio) que nos encontremos con experiencias de maltrato y abuso sexual en la infancia. Y la frecuencia en la que esto ocurre es mayor en el TID que en otros diagnósticos psiquiátricos.

Apego y Disociación

Aunque en el desarrollo reciente de los modelos de disociación el papel del trauma había sido considerado nuclear, cada vez cobra mayor peso la importancia de las experiencias tempranas de cuidado en el desarrollo de la patología disociativa. Diversos autores han relacionado el patrón de apego de tipo D (Desorganizado/Desorientado) con los trastornos disociativos (Main y Hesse, 1992; Liotti, 1992). Los padres de estos niños muestran a su vez una alta frecuencia de historia propia de trauma y de problemas psicológicos, lo que les impide atender a las necesidades de sus niños, actuando como si esperaran que sus hijos fuesen los que les calmasen su propio malestar (Bowly, 1985).

Los niños que muestran un patrón de apego Desorganizado-Desorientado (D) tienden a construir múltiples modelos del yo, que son incoherentes o incompatibles. Sus madres están a veces asustadas y a veces agresivas con el niño. Este puede ver al cuidador como desamparado y vulnerable y a sí mismo como malo por causar malestar en la madre. En otras ocasiones ven a la madre como amenazadora y elaboran en consecuencia una imagen de sí mismos como vulnerables y desamparados. Por otro lado, la tendencia del cuidador a invertir los roles con el niño, y a buscar en el tranquilización y consuelo, genera en el niño un rol de rescatador del padre/madre asustado. No se desarrolla una visión de sí mismo en el niño consistente y sólida (Liotti, 1992).

Si estos niños no están expuestos a un maltrato o abuso adicional, puede que estén predispuestos a presentar síntomas disociativos pero probablemente no desarrollarán un trastorno disociativo y quizás no consulten en dispositivos psiquiátricos. Pero cuando se añade un trauma grave, tenemos la base para el desarrollo futuro de un Trastorno de Identidad Disociativo.

Los componentes somáticos del trauma.

El efecto del trauma en el individuo no puede entenderse como algo desprendido de lo corporal (Levine, 1997; Scaer, 2001). Para entender esto es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamentales:

1. En primer lugar los distintos tipos de memoria:

a) Una memoria explícita o declarativa, mediada por el hipocampo derecho y el cortex orbitofrontal: es la narrativa que da sentido a una experiencia. No todos los eventos serán procesados a este nivel.

b) Una memoria implícita, que almacena datos emocionales, sensoriales y somáticos. Cualquier información de los órganos de los sentidos, sensaciones cenestésicas o dolor (excepto las olfativas que van directamente a la amígdala) pasan por un filtro talámico, que la reconduce a diversas zonas del cortex en función del nivel de excitación. Al mismo tiempo el tálamo envía una información similar a la amígdala, que en función del nivel de excitación, otorgará a la información un valor emocional, en función del cual se hará el procesamiento declarativo (a). Si el nivel de excitación es muy elevado, el proceso puede bloquearse

El tipo más primitivo de memoria implícita es la memoria procedimental. En esta se almacenará el patrón de movimiento defensivo en el momento del trauma.

Un trauma puede provocar trastornos mucho antes de exista memoria declarativa, en fases preverbales del desarrollo. Aquí sólo encontraríamos rastros somáticos y quizás emocionales, pero no un recuerdo verbal de la situación traumatica.

En traumas posteriores también encontramos recuerdos somáticos, que pueden estar completamente disociados de los aspectos cognitivos.

2. En segundo lugar el Sistema Nervioso Autónomo y el eje Hipotálamo-Hipófiso-Suprarrenal y su activación en situaciones de peligro.

Cuando hay una situación amenazante el sistema nervioso simpático se activa para proporcionar un estado de alerta y una mayor velocidad de reacción. Instintivamente se pondrá en marcha una reacción de supervivencia que puede ser de tres tipos: lucha, huida o congelación. Esta última se desencadena cuando la amenaza es grave pero no hay posibilidad de escapar ni de luchar, o la posibilidad de muerte es inminente. Fisiológicamente se corresponderá con un elevado tono parasimpático y al tiempo residuos adicionales del estado anterior de excitación simpática.

En animales perseguidos por depredadores puede verse muy gráficamente esta respuesta. Cuando la presa siente que no hay posibilidad de huída, incluso antes de ser alcanzada, se desploma en un estado de inconsciencia. Esto puede corresponder a un mecanismo de supervivencia (aparentando estar muerto puede engañar al depredador y huir) o representar el efecto externo de una alta descarga de opioides (analgesia frente al dolor inminente). Si el animal finalmente no muere, sale del estado de congelación siempre con una reacción previa de agitación. Esto según Scaer (2001) corresponde a la descarga de la memoria procedimental. Si no se permite al animal esta descarga, por ejemplo manteniéndolo inmovilizado cuando sale del estado de congelación, desarrollará conductas anómalas.

Las respuestas disociativas al trauma serían el equivalente en humanos a estos estados de congelación en animales. Ocurren ante situaciones traumáticas que el individuo vive con impotencia y con un sentimiento de indefensión. Según Scaer el hecho de que en la especie humana y sobre todo en la cultura occidental no pueda producirse la descarga de la memoria procedimental (cualquier reacción de agitación será inmediatamente contenida o sedada) sería para este autor generadora de psicopatología.

Un modelo teórico integrador: El concepto de disociación somatoforme

Este concepto se inicia en la psiquiatría francesa del siglo XIX. En esta época muchos autores se centraron sobre todo en las manifestaciones somáticas de la histeria (Nijenhuis, 2000). Durante la primera guerra mundial se describieron muchos casos de disociación somatoforme entre los soldados traumatizados (Van der Hart, 2000).

Nijenhuis señala que aunque la disociación somatoforme y la psicológica son manifestaciones de un mismo fenómeno subyacente, no son completamente superponibles. La disociación somatoforme está más asociada con maltrato físico y abuso sexual, ya que ambos amenazan la integridad del cuerpo.

Dentro del concepto de disociación somatoforme se incluyen tanto síntomas negativos (anestesia, analgesia e inhibiciones motoras) como positivos (dolor localizado, convulsiones, síntomas somáticos intrusivos). Esta diferenciación ya había sido establecida por Janet, que los denominó estigmas y accidentes mentales.

El modelo Estructural de Disociación

Van der Hart (2000) propone el concepto de lo que denomina “Disociación Estructural”. Recoge la distinción de Myers entre personalidad aparentemente normal (PAN), que se encarga de llevar adelante la vida cotidiana y personalidad emocional (PE), que contiene lo asociado con el trauma. Esta división está presente en cualquier trastorno derivado del trauma, desde el Trastorno por Estrés Postraumático al TID, constituyendo lo que los autores denominan Disociación Primaria. Cuanto más complejo es el trastorno disociativo (el extremo de mayor gravedad del espectro postraumático sería el TID), más se van fragmentando la PE (Trastorno Disociativo No Especificado) y la PAN (TID).

Las concepciones recientes de los trastornos disociativos o de conversión generalmente enfatizan los síntomas de disociación somatoforme negativa, que implica una pérdida más o menos permanente de funcionalidad en la PAN: pérdidas de memoria, sensaciones, funciones perceptivas o motoras. En cambio la PE se caracteriza más bien por reexperimentaciones sensorimotoras traumaticas, que se experimentan como intrusiones por la PAN.

El Modelo BASK.

Entre los modelos teóricos de disociación uno de los más relevantes es el modelo BASK (Braun, 1988a, 1988b). Las iniciales corresponden a Behavior (conducta), Affect (afecto), Sensation (sensación somática), Knowledge (conocimiento). Según este modelo la información es procesada a lo largo de estos 4 ejes y un funcionamiento integrado requiere que todos ellos estén presentes de modo sincrónico. La disociación ocurre cuando alguno de estos elementos está desconectado del resto. Por ejemplo: un individuo puede tener una reacción emocional sin entender a nivel cognitivo por qué se produce. O a la inversa: tener un conocimiento racional de una situación, que no se corresponde con su respuesta emocional. Con las sensaciones ocurre lo mismo: una persona siente que algo le aprieta la garganta y esta puede ser el único componente de una experiencia previa de agresión a la que puede acceder.

El Modelo SIBAM de Peter Levine.

Otro modelo propuesto por Levine (1997) es el SIBAM. Este modelo enfatiza los aspectos somáticos de la respuesta traumática, que según el autor se compone de distintos elementos: Sensaciones (respuestas kinestésicas y propioceptivas), Imágenes (representaciones internas de estímulos externos incluyendo los visuales, auditivos, tactiles, gustatorios y olfatorios), Conductas (voluntarias e involuntarias, incluyendo las gestuales, emocionales, posturales, autonómicas y arquetípicas), Afectos (incluye la emoción pero es más amplio) y Significado (incluye pero es más extenso que cognición, pensamiento y conocimiento). Levine, a partir de este modelo conceptual, propone un tipo de terapia centrado primordialmente en la sensopercepción, insistiendo en la diferencia entre esta y la emoción. Enseñando al individuo a ser consciente de su sensopercepción y permitiendo al cuerpo procesar los elementos traumáticos, el trauma se resolvería. Según Levine, los animales, al no intentar controlar desde lo racional o emocional las percepciones somáticas básicas, conservarían su capacidad de autocuración del trauma. En los seres humanos esta capacidad se perdería debido al intento de “controlar” la sensopercepción, que quedaría de este modo bloqueada y generaría la patología postraumática. En esta misma línea están las teorías y propuestas terapéuticas de Scaer (2001), así como los modelos terapéuticos de Roschild (2000) y Odgen

El tratamiento de los Trastornos Disociativos

Los primeros abordajes del tratamiento de los TD incidían en procesar los elementos traumáticos. Con el tiempo se fue viendo que muchos pacientes se descompensaban presentando crisis y autoagresiones al empezar con este trabajo, por lo que cada vez se fue haciendo más evidente que era necesaria una etapa previa de estabilización y de establecer seguridad, que a día de hoy se considera una etapa fundamental del tratamiento de estos pacientes (Guías clínicas ISSD, 2005). Algunos autores (Boon, 1997) afirman incluso que muchos pacientes no podrán pasar de esta etapa y que en no pocos casos no estará indicado trabajar directamente con los recuerdos traumáticos.

El esquema de tratamiento de los trastornos disociativos, al tratarse de cuadros de origen postraumático, seguirá las líneas de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992). Habrá una primera fase de estabilización, luego un procesamiento de los recuerdos y una tercera fase de reconexión. En la primera etapa nos ocuparemos de fortalecer y estabilizar al paciente. Sólo después entraremos en el trabajo con el trauma propiamente dicho. Y finalmente podremos dedicarnos a la reintegración de la personalidad y la recuperación de la funcionalidad interpersonal y social.

En estas etapas iniciales debe ponerse el énfasis en establecer una buena alianza terapéutica y educar a los pacientes acerca de sus problemas y sobre el proceso del tratamiento. Para que la terapia evolucione de una forma estable y para conseguir una buena evolución es crucial mantener un marco terapéutico sólido y un entorno capaz de contener. Estos pacientes, al igual que otros que padecen un estrés postraumático complejo, presentan muchas conductas autodestructivas que amenazan su seguridad y que deben ser abordadas y neutralizadas desde el principio (Guías clínicas ISSTD, 2005).

El objetivo final del tratamiento es la Integración, aunque existe debate en torno a este punto y se sabe no todos los pacientes con TID serán capaces de integrar sus recuerdos traumáticos (Boon, 1997). Sin embargo la opinión mayoritaria es que debe tenderse a buscar un funcionamiento integrado del paciente.

En esta fase los pacientes obtienen ganancias adicionales en coordinación e integración interna. Generalmente empiezan a conseguir un sentido más sólido y estable de cómo son y de cómo relacionarse con los otros y con el mundo exterior. Las identidades se irán fusionando y mejorando su funcionamiento de un modo más unificado. Se va adquiriendo una visión también más unificada de la historia traumática, desarrollan un sentido más coherente de su propia historia y pueden afrontar de modo más efectivo los problemas actuales. Su energía deja de focalizarse en el pasado para centrarse en el presente. (Guías clínicas ISSTD, 2005).

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